一、什么是起付標(biāo)準(zhǔn)?
是指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金開始支付的標(biāo)準(zhǔn),起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費由個人全額支付,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、政策自付以后按比例分段累計計算。三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為:省直醫(yī)保900元,先在一級醫(yī)院住院再在二、三級醫(yī)院住院的要補繳差額部分;長沙市及所轄縣市職工醫(yī)保第一次住院900元、第二次450元、第三次及以上270元;長沙市及所轄縣市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1100元,一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院累積限額2300元。
二、什么是政策自付?
即按政策規(guī)定的自費部分:包括特殊檢查、特殊治療、乙類藥品的自費部分、全自費藥品、超標(biāo)準(zhǔn)床位費以及基本醫(yī)療保險政策明確規(guī)定不予支付的各種其他費用。
三、什么是比例自付?
比例自付是指參保人員實際發(fā)生的醫(yī)療費用減去“政策自付”、“起付標(biāo)準(zhǔn)”后,再根據(jù)分段自付的比例計算出的個人自付費用。三級醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分段自付比例:湖南省直醫(yī)保1萬至16萬在職8%,退休4.8%;16萬至30萬個人負(fù)擔(dān)6%。長沙市及所轄縣市1萬元至8萬元在職8%,退休4.8%;8萬元至30萬元,退休人員個人負(fù)擔(dān)4.8%,在職人員個人負(fù)擔(dān)6%;
四、什么是年度醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額?
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額也稱封頂線,是指除“起付線”、“政策自付”外進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的最高限額,超出大病互助封頂線金額由參保人員全額自付。
1、省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為進(jìn)入統(tǒng)籌計算的費用為30萬、長沙市、長沙縣、寧鄉(xiāng)縣、瀏陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度限額為進(jìn)入統(tǒng)籌計算的費用為30萬、株洲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度限額為進(jìn)入統(tǒng)籌的費用為40萬;
2、長沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長沙縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、望城縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額為年度醫(yī)療總費用15萬。
3、參保人員的住院醫(yī)療費用,年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或大病醫(yī)療互助最高支付限額后,超過部分由參保人員完全自付,享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員上述自付部分按國家規(guī)定予以補助。
五、什么是大病互助?
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病互助是以參保人員個人繳納為主,互助互濟性質(zhì)的一種保險形式,用于解決超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。省、長沙市及所轄縣市醫(yī)保年度大病互助最高限額均為20萬,退休人員個人負(fù)擔(dān)4.8%,在職人員個人負(fù)擔(dān)6%。
六、醫(yī)保年度如何計算?
湖南省、長沙市及所轄縣市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(大學(xué)生和未成年人城鎮(zhèn)居民醫(yī)保除外)設(shè)定每年1月1日至12月31日為一個“醫(yī)保結(jié)算年度”;長沙市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大學(xué)生和未成年人醫(yī)保設(shè)定每年9月1日至次年8月31日為一個“醫(yī)保結(jié)算年度”。
七、哪些情況就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,不得列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍?
生育、工傷、自殘、自殺、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故,職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間;未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的;超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的;其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。
八、什么是基本醫(yī)療保險特殊病種門診補助?
基本醫(yī)療保險特殊病種門診補助(特門)是黨和政府本著“以人為本”的原則,針對少數(shù)病情較重、病程較長、門診治療費用較大的參?;颊邔嵭械拈T診醫(yī)療費的部分補助。需按照規(guī)定程序申報,并經(jīng)規(guī)定程序?qū)徍伺鷾?zhǔn)。
九、工傷保險的相關(guān)概念:
1、什么是工傷人員?工傷人員是指被人力資源和社會保障行政部門依法認(rèn)定的職工。
2、什么是待定工傷人員?待定工傷人員是因工作遭受事故傷害或者職業(yè)病的職工在人力資源和社會行政部門依法作出認(rèn)定之前,稱為待定工傷人員。
3、什么是工傷復(fù)發(fā)?工傷復(fù)發(fā)指工傷職工因工傷事故或患職業(yè)病,經(jīng)過醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)采取必要的診療與康復(fù),確定傷情已治愈或穩(wěn)定,在停工留薪期滿后又出現(xiàn)與原工傷有直接關(guān)系的明顯癥狀、體征及并發(fā)癥。如:脛骨平臺骨折術(shù)后,患者出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎需繼續(xù)治療的。
4、什么是工傷單列病例?工傷單列病例是指工傷人員(待定工傷人員)中病情危重,住院費用超工傷協(xié)議規(guī)定的人均費用標(biāo)準(zhǔn)且符合省、市工傷單列病例病種范圍及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的工傷住院病例。
醫(yī)保病人就醫(yī)流程
一、急診費用報銷流程
1、急診的醫(yī)保病人請主動告知醫(yī)保身份,并將急診費用發(fā)票、急診病歷保管好。在住院前72小時內(nèi)發(fā)生的不間斷的急診搶救費用于入院三天內(nèi):憑急診病歷原件、急診費用發(fā)票、費用清單經(jīng)急診科確認(rèn)并加蓋公章,交由所住院科室醫(yī)務(wù)人員上報醫(yī)保辦審核通過后方可納入本次醫(yī)保住院費用計算;省醫(yī)保病人的急診費用按上述流程審核后可納入本次醫(yī)保住院費用計算。
2、非同一住院醫(yī)院的急診搶救費用先由參保人員全額墊付,出院后憑“醫(yī)療社會保障卡”、身份證原件、急診病歷、急診費用發(fā)票、急診費用清單以及住院結(jié)算單到醫(yī)保中心報銷。
3、急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用:憑“醫(yī)療社會保障卡”、身份證原件及代辦人身份證原件、由急診科審核的急診病歷復(fù)印件、急診費用發(fā)票及復(fù)印件、急診醫(yī)保專用處方加蓋醫(yī)院醫(yī)??乒碌结t(yī)保中心報銷。
4、除省醫(yī)保外非急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用不列入醫(yī)保報銷范圍,由個人帳戶支付。
二、醫(yī)保病人住院就醫(yī)流程
1、醫(yī)保病人憑診療卡及“醫(yī)療社會保障卡”門診就醫(yī),達(dá)到住院指征由醫(yī)生開具住院證,病人持“醫(yī)療社會保障卡”及住院證在出入院結(jié)算中心辦理入院手續(xù)。
2、住院按規(guī)定交納預(yù)繳費用(用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)和個人自付部分的費用),并主動說明醫(yī)保年度內(nèi)以往住院情況。
3、參保人員發(fā)生意外傷害(準(zhǔn)予支付的包括因年老行動不便、因病和確屬不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任的意外受傷患者)如需住院,須認(rèn)真填寫“醫(yī)保病人意外傷害審批表”,書寫詳細(xì)的受傷原因及經(jīng)過報告并經(jīng)單位、居住社區(qū)或?qū)W校的證明、就診病程記錄復(fù)印件交醫(yī)院醫(yī)??粕蠄筢t(yī)保中心審核通過方能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。
4、入住病房在了解自付分擔(dān)情況后于在“醫(yī)保病人自費項目簽字同意書”上簽字?;踞t(yī)療保險目錄范圍外的藥品、項目全額自付。
三、異地醫(yī)保就醫(yī)須知
(一)登記備案
異地就醫(yī)病人結(jié)算實行登記備案管理。
1、異地安置參保人員應(yīng)憑安置地公安機關(guān)辦理的有效居住證明(居住證、戶口本或身份證;用人單位派駐異地的憑《駐外地工作異地安置參保人員花名冊》以及單位駐外地機構(gòu)成立的相關(guān)證明)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。登記備案有效期至參保人員主動變更為止。
2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員憑具有審核確定權(quán)限的協(xié)議機構(gòu)出具的〈〈轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院確定表〉〉,選定轉(zhuǎn)診醫(yī)院,即可辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù),有效期自辦理之日起一年內(nèi)有效。
3、異地急診參保人員應(yīng)在三個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交收治醫(yī)院了出具的病情介紹資料,包括門(急)診病歷、入院證明等,經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)后,方可辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。
注:參保人員在辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)時,應(yīng)在異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自行選定就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu);未辦理登記備案手續(xù)、在異地住院的參保人員不得享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),其在異地住院的醫(yī)療費用回參保地報銷,待遇政策按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)異地醫(yī)保入院辦理須知
參保人員跨省異地就醫(yī)持社會保障卡、省內(nèi)異地就醫(yī)人員應(yīng)持社會保障卡或身份證(戶口簿和監(jiān)護(hù)人身份證)等資料辦理異地就醫(yī)手續(xù),執(zhí)行就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。
(三)異地醫(yī)保出院結(jié)算須知
參保人員出院時,3個工作日內(nèi)在入、出院結(jié)算中心結(jié)清由個人承擔(dān)的費用。
四、工傷病人住院流程和相關(guān)要求
住院治療:分三類病人:待定工傷病人(新發(fā)工傷用人單位已申報工傷局暫未認(rèn)定)、已申報認(rèn)定的新工傷和舊傷復(fù)發(fā)(包含職業(yè)?。┑牟∪?br />
1、待定工傷病人入院后,科室應(yīng)認(rèn)真核實身份,詳細(xì)了解受傷情況,于三個工作日內(nèi)憑工傷相關(guān)資料到醫(yī)保科3號窗口備案登記,嚴(yán)格按工傷政策執(zhí)行,出院后暫不辦理住院費用結(jié)算,待用人單位上報工傷局審批工傷已認(rèn)定,攜帶《工傷認(rèn)定申請表》及社保一卡通到醫(yī)??乒翱谵k理相關(guān)手續(xù)后,方可按工傷結(jié)算。
2、已認(rèn)定的新工傷,暫未發(fā)工傷醫(yī)療手冊,科室應(yīng)嚴(yán)格核實科室應(yīng)認(rèn)真核實身份,憑《工傷認(rèn)定申請表》(核原件收復(fù)印件)及工傷住院備案登記所需資料到醫(yī)保科3號窗口辦理工傷入院登記。
3、舊傷復(fù)發(fā)的工傷病人,應(yīng)由兩名以上的醫(yī)療專家嚴(yán)把工傷復(fù)發(fā)的確定關(guān),確屬工傷復(fù)發(fā)需要住院的,科室應(yīng)嚴(yán)格核實身份,憑工傷醫(yī)療手冊及及工傷住院備案登記所需資料到醫(yī)???號窗口辦理入院登記。
4、工傷患者(包含以上三類病人)因病情需要需住監(jiān)護(hù)室搶救治療室,須有副主任以上專家意見實記錄,病情穩(wěn)定及時轉(zhuǎn)普通病房,如特殊情況監(jiān)護(hù)時間超過7天者,需填寫《長沙市工傷ICU住院超7天申請表》并交醫(yī)???號窗口,報市工傷局備案。否則,發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用工傷基金不予支付。五、出院帶藥標(biāo)準(zhǔn):
醫(yī)保病人只能帶與本次住院疾病治療有關(guān)的口服藥品不得帶檢查和治療項目出院;急性病不得超過7天量,慢性病不得超過14天量,品種數(shù)不得超過4個。
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2018年元月